Veelgestelde vragen


Vraag: Een verhoogd prolactine, betekent dit dat de patiŽnt een prolactinoom heeft?

Antwoord: een verhoogd prolactine betekent niet per definitie dat een patient een prolactinoom heeft.
Prolactine kan verhoogd zijn tijdens zwangerschap, in de lactatieperiode, tijdens slaap, door stress bij nierinsufficientie. Medicatie (o.a. psychofarmaca, metoclopramide, domperidon, cimetidine) kan invloed hebben op prolactine concentratie in het bloed of kan interfereren met de assay. Grote valkuil bij de prolactine bepaling is het macroprolactine (combinatie van prolactine met immuunglobuline). Het macroprolactine kan niet goed geklaard worden en is biologisch niet actief. Een groot aantal methoden meet macroprolactine wel mee in de prolactine bepaling, waardoor een vals-verhoogde uitslag ontstaat (TP Smith et al, JCEM, 2002). Met behulp van een PEG-precipitatie, waardoor het macroprolactine neerslaat, kan dit probleem opgelost worden.

Vraag: Ik meet een heel hoog LH (boven de referentiewaarden) met een FSH binnen de referentiewaarden. Wat is er aan de hand?

Antwoord: Er kan natuurlijk een storende factor zijn in de LH bepaling. Dit kan eenvoudig gecheckt worden door LH met een andere methode te meten en/of een verdunningsreeks te maken (als de verdunningsreeks niet lineair is dan is er een storende factor). Een andere mogelijkheid is zwangerschap of aanwezigheid van een hCG producerende tumor. HCG vertoont kruisreactie in veel LH bepalingen. Er is dus geen hoog LH maar een hoog hCG. Daarnaast zijn ook klinische verklaringen voor een hoog LH met een normaal FSH. Bij vrouwen met een PCOS is dit vaak het geval. En in zeer zeldzame gevallen kan ook een LH-producerende tumor de oorzaak zijn (G Piaditis et al, JCEM, 2005).


Vraag:De (nor)metanefrines in urine zijn marginaal verhoogd. Heeft de patiënt nu een feochromocytoom?

Antwoord: Referentiewaarden zijn vaak bepaald in een gezonde populatie (informeer bij het laboratorium waar de (nor)metanefrines bepaald zijn). De populatie die ingestuurd wordt voor (nor)metanefrines is niet onderdeel van de gezonde populatie, maar afwijkend met vaak onder andere een hoge bloeddruk. In deze deelpopulatie ligt de concentratie gewoonlijk iets boven de referentiewaarden. Patiënten met een feochromocytoom liggen met hun (nor)metanefrines in principe hoger dan 2 maal de bovengrens van normaal. Denk ook aan dieetinvloeden: normetanefrines in urine kunnen door catecholamine rijke voeding (fruit, bananen, noten, aardappels, tomaten, bonen etc) vals verhoogde waarden geven. Daartegenover is het effect op metanefrines in urine niet relevant (WHA de Jong et al, JCEM, 2009).


Vraag: Wat is het high-dose hook effect? En hoe toon ik het aan?

Antwoord: Het high-dose hook effect kan voorkomen in sandwich immunoassays. Bij een extreem hoge concentratie van het te bepalen analyt (=antigeen), is er slechts een laag signaal en kan er dus een vals-lage waarde worden gerapporteerd. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat bij een overmaat aan antigeen het antigeen bindt aan zowel de gecoate antistoffen als aan de gelabelde antistoffen (=conjugaat). Het antigeen dat gebonden is aan de gelabelde antistoffen wordt weggewassen. Er worden geen complexen meer gevormd en het resultaat is weinig of geen signaal.
Het high-dose hook effect komt meestal voor bij de single step, two-site immunometric assays. Een extra wasstap (die de overmaat aan antigeen wegwast vóór het toevoegen van het conjugaat) voorkomt de kans op het krijgen van het high-dose hook effect. Veel analysers hebben echter slechts een single step, omdat dit de snelheid van de bepaling vergroot.

Uiteraard kan dit heel nare gevolgen hebben voor de diagnostiek.
Het is eenvoudig om het high-dose hook effect aan te tonen. Zet van het monster een aantal verdunningen in. Als de verdunningen een hogere uitslag geven dan het verdunde monster, is er sprake van het high-dose hook effect. Als er dus het vermoeden is dat een uitslag vals-verlaagd is, geeft het inzetten van een aantal verdunningen zekerheid.
Case report over high dose hook effect bij een hoge concentratie van prolactine is beschreven door M Ahmed, NEJM, 2010. Een short report over high dose hook effect bij de HCG bepaling is beschreven door Al-Mahidi & Jones, Annals of Clinical Biochemistry, 2010. Uiteraard zijn er in de literatuur meer voorbeelden te vinden. Het blijft gelukkig wel casuïstiek, de meeste assays zijn gemaakt om hoge concentraties te meten.


Vraag: De combinatie TSH en fT4/T4 is niet zoals verwacht: euthyreoid, primaire hyper- of hypothyreoidie. Hoe kan dat?

Antwoord: Allereerst kan dit veroorzaakt worden doordat een patiënt niet in steady state is, bijvoorbeeld net behandeld wordt voor een hypo of hyperthyreoidie. Als de hypofyse lange tijd is blootgesteld aan hoge of lage fT4 concentraties, zal het nog enige tijd (weken-maanden) duren tot de TSH genormaliseerd is. Na de start van een thyreostatische behandeling van hyperthyreoidie blijft de TSH nog 2-4 maanden verlaagd, terwijl fT4 en fT3 dan al significant dalen. Ook bij behandeling van hypothyreoidie bereikt men pas na 6 weken een steady state. Eerst stijgt de T4 en pas na een week of 6 is de TSH gestabiliseerd.
Een andere oorzaak is hypofyse of hypothalamus pathologie (zeldzaam).
Non-thyroidal illness (NTI) zorgt ook voor ongewone TSH/fT4 combinaties (meestal laag TSH, laag fT4 en laag fT3).
Als de labwaarden niet overeenkomen met de kliniek, is het ook verstandig te denken aan interferentie in de assay. Mogelijke oorzaken van interferentie zijn: heterofiele antistoffen, reumafactoren, interferentie door medicatie. Dit zijn algemene oorzaken die kunnen optreden bij allerhande bepalingen met behulp van immunoassays. Specifiek voor schildklierhormoonbepalingen zijn de auto-anti T4 en auto-anti T3 die kunnen circuleren in het bloed en interfereren in de bepalingen. Auto-anti TSH zijn overigens uiterst zeldzaam. Meer over de interferentie in schildklierbepalingen valt te lezen in het review van Deprés & Grant, Clin Chem, 1998. Een heel specifieke interferentie die voorkomt in de fT4 en fT3 assay op de E-module van de Modular (Roche) is de anti-Ruthenium interferentie. Deze geeft vals-verhoogde waarden (Heijboer et al, Annals of Clinical Chemistry, 2009).


Vraag: De fT4 spiegel is binnen de referentiewaarden, maar totaal T4 concentratie is erg laag. Hoe kan dit?

Antwoord: Meer dan 99,95% van T4 in serum is gebonden aan bindende eiwitten (TBG, albumine etc). 75% van het T4 in serum is gebonden aan TBG. Bij de totaal T4 bepaling meet je het vrije T4 en het gebonden T4 allemaal. Veranderingen in de concentraties van de bindende eiwitten hebben dus een grote invoed op de totaal T4 bepaling. Sommige mensen zijn bijvoorbeeld TBG deficiënt. Dit kan genetisch bepaald zijn, maar kan ook voorkomen bij het nefrotisch syndroom (TBG verlies via nieren), of bij afwijkende hormoonconcentraties (bv syndroom van Cushing). Ook sommige medicijnen verlagen de TBG concentraties door een verminderde aanmaak van TBG. Mensen met een TBG deficientie zullen dus een hele lage totaal T4 concetratie hebben, maar een fT4 concentratie binnen de referentiewaarden en ook een normaal metabolisme van T4. Daarnaast verminderen sommige medicijnen (o.a. salicylaat) de binding van T4 aan TBG. Ook heparine kan voor hele lage totaal T4 concentraties zorgen, met normale fT4 waarden. Heparine activeert LPL waardoor vrije vetzuren gemaakt worden, welke de binding van T4 aan albumine verminderen.


Vraag: Ik heb een patiŽnt met een verhoogd plasma cortisol, moet ik nu denken aan Cushing?

Antwoord: Op basis van een verhoogd random plasma cortisol cocentratie zijn lastig uitspraken te doen. Cortisol heeft een dag-nacht ritme, met hoge waarden in de ochtend en de laagste waarden rond middernacht. Het tijdstip van de dag heeft dus al veel invloed op de cortisol concentratie. Daarnaast wordt bij een cortisol bepaling in serum totaal cortisol gemeten. Dat betekent zowel het vrije cortisol als cortisol gebonden aan CBG (cortisol bindend eiwit). CBG synthese en dus concentratie wordt verhoogd door oestrogenen. Vrouwen die de pil slikken maar ook tijdens de zwangerschap hebben hoge CBG concentraties en dus hoge cortisol concentraties in plasma. Voor diagnostiek naar het syndrooom van Cushing is het beter om cortisol in 24-uurs urine of een ochtend en een middernacht speeksel cortisol te meten. Bindende eiwitten komen niet voor in urine of in speeksel. Daar wordt dus alleen het vrije cortisol gemeten. Alternatieven zijn een cortisol ritme in serum bepalen of een dexamethason remmingstest waarbij voor de dexamethason gift en de ochtend na de gift cortisol in serum bepaald wordt.


Vraag:Ik heb een vrouw met een testosteronspiegel boven referentiewaarden voor vrouwen. Wat kan de oorzaak zijn?

Antwoord: Er is een aantal oorzaken van hyperadrogenisme bij vrouwen. Een aantal van de aandoeningen waarbij een verhoogd testosteron bij vrouwen kan voorkomen zijn PCOS, AGS, syndroom/ziekte van Cushing, testosteron producerend adenoom of carcinoom in bijnieren of ovaria. Echter, de betrouwbaarheid van de testosteron uitslag is volledig afhankelijk van de gebruikte analyse methode. Testosteron is een lastige bepaling, waarbij o.a. veel last is van kruisreactiviteit, wat in het lage gebied voor een grote spreiding kan zorgen. Om er zeker van te zijn dat een testosteron uitslag echt verhoogd is zou deze bevestigd moeten worden met een accurate methode. De beste methode, ook in het lage gebied is analyse met de LC-MS/MS (of GC-MS). Sommige bindingsanalyse automaten wijken >200% af van de LC-MS/MS in het lage gebied (waar vrouwen en kinderen met hun testosteron concentraties zitten).


Vraag:: Kan ik insuline in een hemolytisch monster bepalen?

Antwoord: Nee, dat kan niet. In erytrocyten zit het enzym insulinase wat insuline afbreekt. In geval van een hemolytisch monsters komt insulinase uit de erytrocyten en kan dus insuline in het serum afbreken. Dit kan dus leiden tot een vals-verlaagde uitslag. Door insulinase-remmers toe te voegen kan voorkomen worden dat insuline afgebroken wordt en kan insuline ook in een hemolytisch monster bepaald worden. Sapin et al. Clin Chim Acta, 1998


Ook een vraag? Mail naar Dr. Annemieke Heijboer
pipeterenpipeterenpipeteren